Farmakoterapi sindrom kesakitan kronik asal bukan barah

N.V. Sturov
Jabatan Farmakologi Umum dan Klinikal, PFUR, Moscow

Sindrom nyeri kronik (CHS) adalah komponen gambaran klinikal banyak penyakit, yang menentukan prevalensinya yang tinggi: di Amerika Syarikat sahaja, PJK mempengaruhi kira-kira 86 juta orang, dan kerugian sosio-ekonomi tahunan yang berkaitan dengan terapi CHD dan kecacatan dianggarkan berjumlah 90 bilion. dolar [1, 2]. Pengetahuan mengenai mekanisme patofisiologi CHD dan penggunaan ubat antiepileptik (AED) dan antidepresan (AD) yang lebih luas dalam keadaan ini akan membolehkan pesakit mendapatkan rawatan perubatan yang lebih baik [2].

Jenis sindrom kesakitan

Semasa menjalankan diagnosis pembezaan sindrom kesakitan yang berasal dari bukan barah, penting untuk mengingati perbezaan mendasar antara kesakitan akut dan kronik. Kesakitan akut secara evolusi merupakan mekanisme pertahanan terhadap kerosakan exo atau endogen dan disebarkan oleh sistem nociceptive. Kesakitan kronik sering kali menunjukkan tindak balas yang tidak mencukupi, tahan lama dan berterusan terhadap faktor-faktor tertentu yang merosakkan dan dapat disebarkan secara nociceptively dan wujud berdasarkan peredaran impuls interneuronal patologi, terutamanya di peringkat pusat (sakit neuropatik). Berdasarkan konsep ini, analgesik atau ubat anti-radang bukan steroid (NSAID) secara tradisional digunakan dalam rawatan kesakitan nosiceptive. Untuk rawatan kesakitan neuropatik, ubat-ubatan digunakan yang mempengaruhi sistem neurotransmitter (BP dan PEP) [3].

Pesakit dengan sindrom nyeri neuropatik mengadu rasa terbakar, jahitan, tembakan atau sakit yang disertai dengan gegaran, parestesi, dan rasa mati rasa. Allodynia adalah ciri - rasa sakit yang disebabkan oleh rangsangan yang normal dan tidak menyakitkan. Rasa sakit biasanya bertambah teruk pada waktu malam atau dengan bersenam.

Semasa menetapkan CHD yang berasal dari bukan barah, perlu menentukan jenisnya (sakit neuropatik periferal, sakit neuropatik pusat, atau kesakitan yang tidak berkaitan dengan neuropati) yang dihidapi oleh pesakit, yang akan mempengaruhi taktik terapi (Jadual 1).

Jadual 1. Punca sindrom kesakitan kronik yang berasal dari bukan barah [4]

Kesakitan neuropatik periferalKesakitan neuropatik pusatKesakitan yang tidak berkaitan dengan neuropati atau kesakitan bukan neuropatik (elemen kesakitan neuropatik mungkin bertindih dengan simptomologi yang mendasari)
  1. Sindrom nyeri tempatan yang kompleks
  2. Neuropati HIV
  3. Neuropati Periferal Idiopatik
  4. Jangkitan
  5. Gangguan metabolik
  6. Alkohol, toksin
  7. Neuropati diabetes
  8. Kekurangan nutrien
  9. Mampatan saraf
  10. Sakit anggota badan hantu
  11. Neuralgia postherpetic
  12. Neuralgia trigeminal
  1. Sklerosis berbilang
  2. Myelopati
  3. penyakit Parkinson
  4. Kesakitan selepas strok
  1. Artritis
  2. Osteoartritis
  3. Sakit belakang yang kronik
  4. Sakit leher kronik
  5. Fibromyolgia
  6. Kesakitan selepas trauma

Mekanisme tindakan TCA dan PEP

Penyebaran impuls kesakitan melalui saraf tunjang dan otak dilakukan dengan penyertaan neurotransmitter yang merangsang dan menghambat, dan juga dibatasi oleh tahap aktiviti saluran natrium dan kalsium. Norepinephrine, serotonin dan, pada tahap yang lebih besar, asid gamma-aminobutyric (GABA) adalah perencat fisiologi penularan kesakitan. Antidepresan dan ubat antiepileptik melegakan kesakitan dengan bertindak pada saluran neurotransmitter dan ion ini (Jadual 2).

Jadual 2. Mekanisme tindakan tekanan darah dan PEP dalam PJK [5]

Mekanisme tindakanDadah
Perencatan pengambilan neuron norepinefrinTCA (amina sekunder): desipramine, nortriptyline
Perencatan pengambilan neuron norepinefrin dan serotoninTCA (amina tersier): amitriptyline, imipramine
Antidepresan "baru": venlafaxine, duloxetine
Cyclobenzaprine
Sekatan saluran natriumPEP: carbamazepine (Finlepsin), gabapentin, lamotrigine
Sekatan saluran kalsiumPEP: gabapentin, pregabalin
Meningkatkan penghantaran GABAergicPEP: carbamazepine (Finlepsin) Antispasmodik: baclofen
Catatan: TCA adalah antidepresan trisiklik.

TCA mempengaruhi penularan kesakitan pada tahap saraf tunjang, menghalang pengambilan semula norepinefrin dan serotonin, yang terkumpul dan menghalang penularan impuls kesakitan. Agonisme untuk H1-reseptor histamin dan ubat pelali yang berkaitan berkorelasi dengan kesan analgesik TCA. Amitriptyline juga berkesan pada pesakit dengan kesakitan akut [6].

TCA boleh dibahagikan kepada derivatif am sekunder dan tersier dengan senang. Amina sekunder (nortriptyline, desipramine) secara selektif menyekat pengambilan neuron norepinefrin. Amina tersier (amitriptyline, imipramine) secara praktikal sama-sama menghalang penyitaan norepinefrin dan serotonin, dan juga mempunyai kesan antikolinergik yang ketara [2].

Venlafaxine dan duloxetine "antidepresan baru" menghalang pengambilan neuron norepinefrin dan serotonin tanpa mempengaruhi neuroreceptor lain, termasuk yang tidak mempunyai kesan antikolinergik. Mekanisme tindakan bupropion dikaitkan dengan sekatan pengambilan dopamin (mekanisme tindakan ubat yang lain tidak difahami sepenuhnya) [2].

AED menghalang pengujaan pada neuron dan meningkatkan proses penghambatan. Ubat ini bertindak pada saluran voltan (natrium dan kalsium) dan saluran ion yang bergantung pada ligan, pada reseptor glutamat dan N-metil-D-aspartat tertentu, dan juga membangkitkan reseptor glisin dan GABA (Jadual 3) [7]. Beberapa maklumat mengenai ubat-ubatan yang boleh digunakan dalam PJK diberikan dalam Jadual 3.

Jadual 3. Antidepresan dan AED yang digunakan dalam PJK [7]

DadahDosReaksi buruk (ADR), kontraindikasi, komen
Antidepresan
TCANPD: mulut kering, sembelit, pengekalan kencing, ubat penenang, kenaikan berat badan
Amitriptyline, imipramine10-25 mg; bina 10-25 mg / minggu hingga dos 75 hingga 150 mg pada waktu malamTindakan antikolinergik yang diucapkan, tidak dapat digunakan pada usia tua
Desipramine, nortriptyline25 mg pada waktu pagi atau malam; meningkat sebanyak 25 mg / minggu menjadi 150 mg / hariTindakan antikolinergik yang kurang jelas
SIONZS
Fluoxetine, paroxetine10–20 mg / hari, hingga 80 mg / hari untuk fibromyalgiaNPD: loya, penenang, penurunan libido, sakit kepala, kenaikan berat badan; kesannya pada PJK lemah
Antidepresan "baru"
Bupropion100 mg / hari, bertambah pada 100 mg / minggu hingga 200 mg 2 r / hariCPD: kegelisahan, insomnia atau penenang, penurunan berat badan, sawan (di atas 450 mg / hari)
Venlafaxine37.5 mg / hari, meningkat sebanyak 37.5 mg / minggu hingga 300 mg / hariNPD: sakit kepala, mual, berpeluh meningkat, ubat pelali, hipertensi arteri, sawan; kesan serotonergik pada dos di bawah 150 mg / hari; kesan serotonin dan noradrenergik pada dos yang lebih tinggi daripada 150 mg / hari
Duloxetine20-60 mg / hari dalam 1-2 dos untuk kemurungan, 60 mg / hari untuk fibromyalgiaNPD: loya, mulut kering, sembelit, pening, insomnia
PEP
Generasi ke-1
Carbamazepine 1 (Finlepsin)200 mg / hari, meningkat 200 mg / minggu menjadi 400 mg 3 r / hari (1200 mg / hari)NPD: pening, diplopia, mual, anemia aplastik
Phenytoin100 mg pada waktu malam, dos meningkat setiap minggu menjadi 500 mg pada waktu malamNPD: loya, pening, ataksia, ucapan kabur, kegelisahan, gangguan hematopoiesis, hepatotoksisitas
Generasi ke-2
Gabapentin 1100-300 mg pada waktu malam, tingkatkan 100 mg setiap 3 hari menjadi 1800-3600 mg / hari selama 3 dosNPD: mengantuk, keletihan, pening, mual, ubat penenang, kenaikan berat badan
Pregabalin 1150 mg pada waktu malam untuk neuropati diabetes; 300 mg dua kali sehari untuk neuralgia postherpeticNPD: mengantuk, keletihan, penenang, pening, mual, kenaikan berat badan
Lamotrigin50 mg / hari, meningkat sebanyak 50 mg setiap 2 minggu menjadi 400 mg / hariNPD: mengantuk, sembelit, loya, reaksi kulit yang jarang mengancam nyawa
Nota. 1 - ubat yang diluluskan di AS untuk rawatan kesakitan neuropatik.

Keberkesanan klinikal tekanan darah dan PEP dalam PJK

Kesakitan neuropatik

Keberkesanan TCA dalam rawatan kesakitan neuropatik telah disahkan dalam ujian klinikal. BP lain menunjukkan kesan berubah dalam patologi ini. Oleh itu, tekanan darah bukan selektif atau tekanan darah dengan aktiviti noradrenergik paling berkesan dalam kesakitan neuropatik. Amitriptyline dan nortriptyline mempunyai asas bukti terbesar dari semua tekanan darah dalam rawatan sindrom kesakitan neuropatik dan bukan neuropatik [8]. Kesan TCA berkaitan dengan tindakan antidepresan mereka [9]. Dadah dengan aktiviti serotonergik (seperti fluoxetine) biasanya tidak berkesan dalam rawatan PJK.

Secara tradisinya, AED digunakan dalam rawatan pesakit dengan kesakitan neuropatik, dan ubat generasi pertama carbamazepine digunakan lebih kerap daripada yang lain, terutamanya dengan adanya trigeminal [10] dan neuralgia postherpetic [11], serta sindrom kesakitan yang berkaitan dengan neuropati diabetes [12]. Kekerapan melegakan kesakitan pada neuralgia trigeminal dengan latar belakang pengambilan karbamazepine berbeza-beza, menurut penulis yang berbeza, dalam 58-90%, dan pada neuropati diabetes mencapai 63%, yang, bersama dengan kemampuan ekonomi, menentukan penggunaan ubat secara meluas dalam penyakit ini [13,14].

Generasi II AED juga mempunyai asas yang kuat untuk keberkesanan kesakitan neuropatik Dalam ujian klinikal, gabapentin terbukti lebih berkesan daripada plasebo pada pesakit dengan neuropati diabetes [15] dan neuralgia postherpetic [16]. Pregabalin mempunyai sifat yang serupa [17, 18].

Lamotrigine telah terbukti berkesan dalam neuralgia trigeminal [19], neuralgia yang berkaitan dengan jangkitan HIV [20] dan sindrom kesakitan selepas strok [21]. Ubat ini tidak berkesan pada pesakit dengan kesakitan neuropatik refraktori yang tidak spesifik [22]. Penggunaan lamotrigine jangka panjang sebahagian besarnya dibatasi oleh risiko mengembangkan reaksi kulit yang mengancam nyawa.

Tekanan darah dan PEP umumnya setanding dari segi keberkesanannya dalam PJK; satu-satunya ciri adalah penggunaan dan toleransi ubat dalam kumpulan ini [23]. Data dari pelbagai meta-analisis membandingkan BP dan PEP berkisar dari perbezaan yang signifikan hingga tidak ada perbezaan dalam rawatan kesakitan neuropatik [24, 25]. Sebagai contoh, dalam salah satu percubaan double-blind, rawak, tidak terdapat perbezaan keberkesanan atau toleransi antara gabapentin dan amitriptyline [26].

Kesakitan bukan neuropatik

Dalam kebanyakan kes, TCA berkesan untuk pelbagai sindrom kesakitan bukan neuropatik (walaupun keparahan tindakannya dapat berkurang dari masa ke masa) [27], selebihnya aktiviti BP dan PEP dalam keadaan ini tidak menunjukkan.

AD mempunyai tahap kecekapan rata-rata dalam mengurangkan keparahan kesakitan dan kegelisahan, memperbaiki tidur dan keadaan umum pesakit dengan fibromyalgia. Analisis perbandingan pelbagai rejimen rawatan untuk fibromyalgia sukar kerana ketidakkonsistenan kriteria untuk menilai hasil klinikal. Banyak kajian menunjukkan perbandingan antara kesan tekanan darah, ubat penenang, siklobenzaprin dan NSAID, tetapi aktiviti amitriptyline yang tinggi perlu diberi perhatian [28].

Fluoxetine mempunyai kesan yang signifikan terhadap sindrom kesakitan yang berkaitan dengan fibromyalgia pada dos 80 mg / hari dan tidak mempunyai kesan sedemikian pada dos 20 mg / hari [29]. Cyclobenzaprine (relaxant otot, yang merupakan sebatian trisiklik dalam struktur) mempunyai kesan lemah dalam fibromyalgia [30].

Di antara PEP, duloxetine [31] dan pregabalin [32] dianggap sebagai agen berkesan untuk fibromyalgia..

BP mempunyai kesan yang signifikan (tetapi lemah) pada sakit belakang bawah kronik [33]. Kesan paling sedikit disebabkan oleh tekanan darah dengan aktiviti serotonergik yang dominan.

Persoalan mengenai keberkesanan tekanan darah dan PEP dalam keadaan bukan neuropatik lain (termasuk osteoarthritis, rheumatoid arthritis) memerlukan kajian lebih lanjut. Terdapat data dari kajian kecil dengan biaya metodologi, yang mana, ketika menggunakan ubat ini pada 26–68% pesakit, terdapat setengah pengurangan keparahan sindrom kesakitan [34].

Antidepresan yang melegakan kesakitan

Peranan penting dalam terapi kesakitan moden dimainkan oleh trisiklik dan antidepresan lain, yang mempunyai sifat meningkatkan penularan serotonergik, kekurangannya adalah faktor penting dalam patogenesis kedua-dua kemurungan dan kesakitan kronik..

Inhibitor MAO, litium karbonat, antipsikotik dan psikostimulan juga digunakan..

Jadual ini memberikan petunjuk diagnostik untuk preskripsi ubat psikotropik untuk kesakitan akut dan kronik.

Petunjuk diagnostik untuk menetapkan ubat psikotropik untuk akut dan kronik

Semasa memilih analgesik, kedua-dua ciri kesakitan dan asal-usulnya adalah penting..

Oleh itu, untuk kesakitan pada tulang, misalnya, dengan neoplasma malignan, NSAID dan L-DOPA berkesan; untuk kesakitan pendengaran - antidepresan trisiklik; untuk menembak sakit - antikonvulsan (carbamazepine, pertama sekali), untuk mampatan saraf yang menyakitkan - steroid. Ubat ini boleh digunakan sebagai primer atau tambahan.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, ubat antihipertensi, clonidine dan guanfacine, telah berjaya digunakan sebagai penstabil vegetatif dan sampai tahap tertentu analgesik.

Perkara utama adalah mengurangkan kesan simpatik dengan bertindak pada reseptor a2-adrenergik pusat dan mengurangkan pembebasan norepinefrin dari ujung saraf. Ubat-ubatan ini dianggap sebagai ubat pilihan, terutamanya untuk luka oklusi pada bahagian bawah kaki, terutamanya apabila diberikan secara epidural.

Kita tidak boleh melupakan ubat antispasmodik, ubat antikolinergik (belladonna, atropine, cyclodol, dll.), Ubat-ubatan yang meningkatkan bekalan darah miokard (nitrat, penyekat saluran kalsium), ubat-ubatan yang melonggarkan serat otot licin (ubat anti-kolinergik yang sama, tetapi-spa, alkaloid dihidrogenasi ergot - vazobral, redergin, dll.).

Rawatan sindrom kesakitan dengan venlafaxine antidepresan

A.B. Danilov, O. K. Raimkulova

Untuk rawatan sindrom kesakitan, antidepresan telah digunakan, yang terutama merangkumi amitriptyline antidepresan trisiklik. Malangnya, penggunaannya untuk sindrom kesakitan terhad kerana kesan sampingan. Dalam hal ini, perhatian pakar tertarik pada ubat-ubatan generasi baru, khususnya venlafaxine, yang mempunyai profil keselamatan yang lebih baik. Tinjauan ini merangkum data klinikal dan patofisiologi mengenai penggunaan ubat ini untuk pelbagai sindrom kesakitan..

Penggunaan antidepresan untuk kesakitan kronik

Gangguan kemurungan utama dan gangguan kecemasan umum sering dikaitkan dengan sindrom kesakitan kronik. Contoh sindrom seperti sakit belakang, sakit kepala, sakit gastrousus, dan sakit sendi. Selain itu, sejumlah sindrom kesakitan yang tidak berkaitan dengan gangguan kemurungan dan kegelisahan (neuralgia diabetes dan postherpetic, sakit barah, fibromyalgia) juga sangat sukar untuk dirawat..

Hubungan antara gangguan kemurungan utama dan gangguan kecemasan umum dengan gejala fizikal yang menyakitkan dan tidak menyakitkan telah lama diperhatikan oleh doktor. Kajian antarabangsa menunjukkan bahawa pada pemeriksaan awal, 69% pesakit dengan gangguan kemurungan utama hanya mempunyai keluhan fizikal dan tidak mempunyai satu pun. simptom psikopatologi [37]. Kajian lain menunjukkan bahawa peningkatan jumlah gejala fizikal meningkatkan kemungkinan pesakit mengalami gangguan kemurungan atau kegelisahan [14, 15, 17].

Sebagai tambahan kepada gangguan kecemasan utama dan kemurungan, rasa sakit adalah salah satu keluhan utama dalam fibromyalgia, sindrom iritasi usus, sakit pelvis kronik, migrain, vulvodynia, cystitis interstitial, gejala sendi temporomandibular. Beberapa penyelidik mencadangkan bahawa gangguan spektrum afektif seperti gangguan kemurungan utama, gangguan kecemasan umum, fobia sosial, fibromyalgia, sindrom iritasi usus, dan migrain mungkin mempunyai kecenderungan genetik yang biasa..

Hubungan kausal yang tepat antara kesakitan kronik dan kemurungan masih belum diketahui, tetapi hipotesis berikut telah dikemukakan: kemurungan mendahului perkembangan kesakitan kronik; kemurungan adalah akibat kesakitan kronik; episod kemurungan yang berlaku sebelum bermulanya kesakitan kronik berlaku untuk perkembangan episod kemurungan selepas bermulanya kesakitan kronik; faktor psikologi seperti strategi mengatasi maladaptif menyumbang kepada pembentukan interaksi antara kemurungan dan kesakitan kronik; kemurungan dan kesakitan mempunyai ciri-ciri yang serupa tetapi merupakan gangguan yang berbeza [6].

Banyak kajian menunjukkan bahawa antidepresan bertindak ganda (perencat pengambilan serotonin selektif - SSRI dan norepinefrin) yang digunakan untuk merawat kemurungan juga berkesan dalam merawat kesakitan kronik [2, 4, 5, 21, 22, 32, 40, 43 ]. Ubat bertindak ganda seperti antidepresan trisiklik (amitriptyline, clomipramine) dan venlafaxine, atau gabungan antidepresan dengan kesan serotonergik dan noradrenergik, telah terbukti lebih berkesan daripada antidepresan yang bertindak terutamanya pada satu sistem neurotransmitter [35, 39].

Oleh itu, fluoxetine (kerana peningkatan serotonin yang istimewa) dan desipramine (kerana peningkatan norepinefrin yang dominan) menyebabkan kesan terapi yang lebih cepat dan lebih baik daripada monoterapi dengan desipramine [31]. Dalam kajian lain [46], ditunjukkan bahawa clomipramine (antidepresan bertindak ganda) mendorong pengampunan kemurungan pada 57-60% kes, dibandingkan dengan kumpulan pesakit yang mengambil antidepresan monoaminergik - citalopram atau paroxetine (remisi hanya pada 22-28% pesakit). Analisis meta dari 25 kajian double-blind menunjukkan keberkesanan antidepresan bertindak ganda (clomipramine dan amitriptyline) yang lebih tinggi berbanding antidepresan trisiklik monoaminergik (imipramine, desipramine) dan inhibitor serotonin selektif (fluoxetine, fluvoxamine, paroprametine) [3].

Analisis 8 ujian klinikal yang memeriksa keberkesanan venlafaxine dibandingkan dengan inhibitor serotonin selektif (paroxetine, fluoxetine, fluvoxamine) mendapati bahawa kadar remisi setelah mengambil ubat adalah jauh lebih tinggi pada kumpulan pesakit yang menerima venlafaxine (45%) berbanding dengan mereka yang menerima serotonin selektif perencat pengambilan serotonin (35%) atau plasebo (25%) [44].

Kesan berganda pada serotonin dan norepinefrin membawa kepada kesan yang lebih ketara dalam rawatan kesakitan kronik [25, 37, 47]. Kedua-dua serotonin dan norepinefrin terlibat dalam kawalan kesakitan melalui jalan sakit yang menurun [47]. Ini menjelaskan mengapa kebanyakan penyelidik mendapati kebaikan antidepresan bertindak ganda untuk merawat kesakitan kronik. Mekanisme tindakan yang tepat di mana antidepresan menimbulkan kesan analgesik masih belum diketahui. Walau bagaimanapun, antidepresan dengan mekanisme tindakan ganda mempunyai kesan analgesik yang lebih lama daripada antidepresan yang hanya bertindak pada salah satu sistem aminergik..

Rawatan Venlafaxine

Penggunaan antidepresan trisiklik untuk sindrom kesakitan terhad kerana banyak kesan sampingan, seperti penenang, gangguan kognitif, hipotensi ortostatik, gangguan irama jantung, mulut kering, sembelit, yang berkaitan dengan pertalian antidepresan trisiklik untuk reseptor muskarin, kolinergik, histamin dan a1-adrenergik.

Ubat venlafaxine, seperti antidepresan trisiklik, menghalang pengambilan serotonin dan norepinefrin, tetapi mempunyai profil keselamatan yang lebih baik, kerana ia tidak mempunyai kaitan dengan reseptor muskarin, kolinergik, histamin, dan a1-adrenergik. Venlafaxine telah terbukti berkesan dan selamat dalam beberapa model haiwan [18, 24, 36, 45], sukarelawan yang sihat dan pesakit dengan pelbagai sindrom kesakitan..

Dalam kajian oleh E. Lang et al. [19] penggunaan venlafaxine menyebabkan penurunan manifestasi hiperalgesia yang disebabkan oleh pembedahan saraf saraf sciatic. Kesan dijumpai dengan venlafaxine profilaksis (sebelum pembedahan) dan dengan venlafaxine selepas pembedahan, iaitu selepas perkembangan kerosakan neuropatik [19]. Dalam kajian lain [23], satu dos venlafaxine tidak berpengaruh pada tikus yang sihat, sementara peningkatan ambang kesakitan dicatat pada model dengan mampatan kronik saraf sciatic. Kajian dengan pelbagai dos venlafaxine terbukti berkesan pada sekumpulan tikus dan tikus yang sihat dengan mampatan saraf sciatic kronik. Kesan-kesan ini ditekan oleh a-metil-p-tirosin (penghambat sintesis norepinefrin) dan parachlorophenylalanine (penghambat sintesis serotonin), tetapi tidak oleh naloxone (antagonis opioid), yang menunjukkan mekanisme tindakan khusus venlafaxine yang tidak berkaitan dengan sistem neurotransmitter opioid..

Dalam satu kajian pada tikus dengan neuropati yang disebabkan oleh vincristine, tindak balas kesakitan supraspinal integratif, vokalisasi sebagai tindak balas terhadap tekanan kaki, dan refleks nociceptive yang dibangkitkan oleh serat C tulang belakang, dinilai [24]. Hasil kajian menunjukkan bahawa venlafaxine mendorong peningkatan bergantung pada dos di ambang vokalisasi pada ujian tekanan kaki dan penekanan sederhana tetapi bergantung pada dos serat C yang membangkitkan refleks. Oleh itu, kedua-dua mekanisme supraspinal dan tulang belakang mungkin terlibat dalam kesan antihiperalgesik venlafaxine. Pada model tikus dengan mononeuropati unilateral [45], venlafaxine dalam kombinasi dengan tramadol telah terbukti meningkatkan ambang kesakitan berbanding dengan venlafaxine sahaja, tramadol sahaja, atau plasebo. Fakta-fakta ini mungkin menunjukkan bahawa venlafaxine dapat meningkatkan kesan antinociceptive opioid..

Dalam model lain yang mengkaji kesan venlafaxine [36], kesan antinociceptive bergantung pada dos ditunjukkan pada tikus selepas pemberian ubat secara intraperitoneal. Analisis reseptor tidak langsung menunjukkan bahawa venlafaxine mempengaruhi subtipe reseptor k-opioid dan o-opioid serta reseptor a2-adrenergik. Kajian ini menunjukkan kemungkinan penglibatan sistem opioid dengan venlafaxine..

Kesan analgesik venlafaxine pada manusia dikaji dalam sekumpulan 16 sukarelawan yang sihat dalam kajian crossover secara rawak, double-blind, [10]. Subjek yang menerima venlafaxine menunjukkan peningkatan ambang kesakitan yang ketara selepas satu rangsangan elektrik. Semasa ujian sejuk dan ujian penekan sakit, tidak ada perubahan ketara dalam ambang kesakitan..

Terdapat juga banyak kajian mengenai keberkesanan venlafaxine pada pesakit dengan sindrom kesakitan kronik. Di samping itu, kajian label terbuka selama 1 tahun telah dijalankan untuk menyiasat keberkesanan dan keselamatan venlafaxine pada 197 pesakit yang didiagnosis dengan gangguan kemurungan utama dengan atau tanpa sindrom kesakitan [6]. Rawatan dengan antidepresan trisiklik dan juga SSRI pada pesakit ini tidak berjaya. Keterukan kemurungan dinilai menggunakan skala Hamilton dan intensiti kesakitan dinilai dengan skala analog visual (VAS). Pesakit mengambil bentuk ubat yang berpanjangan - venlafaxine-HR. Dos venlafaxine-XR dititrasi setiap 3 hari dengan dos median 225 mg sekali sehari. Penggunaan antidepresan tambahan dan analgesik opioid-opioid tidak dibenarkan, walaupun perencat cyclooxygenase-2 dibenarkan untuk melegakan kesakitan jangka pendek. Jenis kesakitan berikut diperhatikan pada pesakit dalam kumpulan kemurungan + kesakitan: sakit belakang, sakit pinggul pasca operasi, osteoartritis, fibromyalgia, sindrom kesakitan serantau yang kompleks, sakit myofascial serantau, sindrom carpal tunnel, migrain, dan kesakitan yang berkaitan dengan polyneuropathy. Setelah penggunaan venlafaxine, terdapat penurunan yang signifikan dalam jumlah titik pada skala kemurungan Hamilton pada kedua-dua pesakit yang mengalami kemurungan dan pada kumpulan pesakit "kemurungan + sakit". Di samping itu, pesakit dalam kumpulan "kemurungan + sakit" menunjukkan penurunan tahap kesakitan yang ketara menurut VAS. 11 pesakit tidak termasuk dalam kajian ini kerana kesan sampingan seperti loya, kegelisahan, pergolakan, disfungsi seksual.

Analisis retrospektif 5 percubaan rawak, double-blind, plasebo yang dikendalikan untuk menilai kesan venlafaxine pada pelbagai gejala, termasuk kesakitan, dilakukan pada pesakit dengan gangguan kecemasan secara umum tanpa kemurungan [26]. Penggunaan venlafaxine yang bertindak panjang menghasilkan pengurangan kesakitan yang lebih besar pada pesakit dengan gangguan kecemasan umum setelah 8 minggu dan selepas 6 bulan rawatan dibandingkan dengan plasebo.

Kesakitan neuropatik dikaitkan dengan kerosakan sistem saraf itu sendiri di bahagian tengah (pasca-stroke, sakit phantom, neuralgia trigeminal) dan tahap periferal (polyneuropathy diabetes, neuralgia postherpetic). Tidak seperti kesakitan noseptik, kesakitan neuropatik sukar dirawat dengan analgesik (termasuk opioid) dan ubat anti-radang bukan steroid (NSAID). Ubat lini pertama untuk kebanyakan sindrom kesakitan neuropatik adalah antidepresan trisiklik (kecuali neuralgia trigeminal, di mana carbamazepine adalah ubat lini pertama). Malangnya, kesan sampingan yang kerap membataskan penggunaan antidepresan trisiklik secara meluas.

Keberkesanan venlafaxine telah dikaji dalam neuropati diabetes yang menyakitkan [7, 11, 18, 39], polyneuropathy [38], dan sakit neuropatik kerana barah payudara [42].

Kajian venlafaxine untuk neuropati diabetes yang menyakitkan secara rawak 244 pesakit tanpa kemurungan untuk menerima venlafaxine-XR 75 mg / hari (81 pesakit), (82 pesakit), atau plasebo (81 pesakit) sehingga 6 minggu [18]. Pesakit yang termasuk dalam kajian ini mengalami kesakitan harian dengan intensiti sederhana atau teruk (mengikut VAS) sekurang-kurangnya 3 bulan sebelum kajian. Pesakit yang menerima dos venlafaxine-XR menunjukkan penurunan intensiti kesakitan yang ketara dengan 3-6 minggu rawatan berbanding dengan plasebo dan 5-6 minggu rawatan dibandingkan dengan pesakit yang menerima 75 mg / hari. Peningkatan yang paling ketara dicatat selama seminggu rawatan. Fakta ini menunjukkan bahawa rawatan diperlukan untuk menilai keberkesanan analgesik venlafaxine..

Kesan sampingan yang paling biasa dalam kajian ini adalah mual, yang berlaku pada 5% pesakit dalam kumpulan plasebo, 22% pada kumpulan 75 mg venlafaxine, dan 10% pesakit yang mengambil venlafaxine. Pengunduran dari kajian kerana kesan sampingan masing-masing adalah 4%, 7% dan 10%, dalam kumpulan plasebo 75 mg dan venlafaxine.

Satu kajian rawak, terkawal, double-blind, triple-crossover menilai keberkesanan venlafaxine, imipramine, dan plasebo pada pesakit dengan polyneuropathy yang menyakitkan yang berlangsung sekurang-kurangnya 6 bulan [38]. Dos venlafaxine dititrasi hingga 112,5 mg 2 kali sehari, imipramine hingga 75 mg 2 kali sehari. Penilaian keberkesanan dilakukan setelah 4 minggu rawatan. Pesakit yang menerima venlafaxine menunjukkan peningkatan yang ketara berbanding dengan plasebo (r Golubev V.L., Merkulova D.M., Orlova O.R., Danilov A.B., Jabatan Penyakit Saraf, FPPOV, I.M. Sechenov

Antidepresan melegakan kesakitan ?

Moderator: dvd-rw

Antidepresan melegakan kesakitan ?

# 1 Catatan oleh Mir Mon 23 Mei 2011 7:22 malam

Pada tahun itu saya minum antidepresan selama beberapa bulan dan menyedari bahawa rasa sakitnya mereda, saya akan mengatakan bahawa mereka hilang sama sekali. Ini menimbulkan persoalan: bagaimana tekanan darah bertindak pada prostatitis? Mengapa kesakitan berhenti ?

Saya baru-baru ini meminumnya selama beberapa minggu untuk bersenang-senang dan sekali lagi menyedari peningkatan.

# 2 Post Pesakit Baru Sel 24 Mei 2011 8:15 pagi

Re: Antidepresan melegakan kesakitan ?

# 3 Dihantar oleh soj33 Sel 24 Mei 2011 8:36 pagi

# 4 Dihantar oleh tumax Sel 24 Mei 2011 11:29 pagi

# 5 Post oleh Sasha White Tue 24 Mei 2011 2:33 pm

Re: Antidepresan melegakan kesakitan ?

# 6 kiriman Fanat pada hari Rabu 24 Mei 2011 3:17 petang

Re: Antidepresan melegakan kesakitan ?

# 7 Dihantar oleh Mir Wed 25 Mei 2011 3:09 pagi

Penenang adalah ketagihan jika diambil untuk waktu yang lama, dan ini bertujuan untuk menenangkan, menghilangkan kegelisahan dan ketakutan. Antidepresan tidak menimbulkan ketagihan.

Prozac belum mencuba.

Saya minum amitriptyline dangkal, ia termasuk dalam kumpulan tekanan darah trisiklik. Tricyclics mengatasi masalah kemurungan. Tetapi mereka mempunyai kesan sampingan (secara peribadi, saya mengalami sembelit beberapa kali, baik, ketajaman penglihatan saya menurun, berat badan meningkat - saya bertambah 7 kg dalam beberapa bulan, mulut kering sentiasa, penurunan libido yang mendadak. Cum umumnya tidak realistik)

Antidepresan yang melegakan kesakitan

Komorbiditi kesakitan dan kemurungan kronik, kemungkinan hubungan kausal dan mekanisme patogenesis umum dibincangkan. Perhatian khusus diberikan kepada hiperaktif yang disebabkan tekanan dari paksi hipotalamus-hipofisis-adrenal dan teori kemurungan neurokinin. Fenomenologi klinikal kesakitan kronik, di mana kemurungan adalah faktor pembentuk gejala utama, ditunjukkan, dan ciri-ciri gangguan depresi pada kesakitan kronik dipertimbangkan. Kemungkinan mekanisme kesan analgesik antidepresan dibincangkan. Kelas antidepresan ditunjukkan, yang lebih disukai untuk rawatan sindrom kesakitan kronik dalam amalan ahli terapi dan ahli saraf. Kelebihan antidepresan generasi baru dengan kesan berganda dari kumpulan perencat pengambilan serotonin dan norepinefrin selektif ditunjukkan.

Sebilangan besar pesakit dengan kesakitan kronik secara serentak mengalami gangguan psikopatologi. Gangguan depresi paling sering diperhatikan pada sindrom kesakitan kronik (CHS). Sejumlah penyelidik berpendapat bahawa mana-mana PJK disertai dengan kemurungan satu darjah atau yang lain. Menurut banyak penulis, prevalensi sindrom depresi pada pesakit dengan kesakitan kronik sangat berubah-ubah dan berkisar antara 10 hingga 100%. Lebih-lebih lagi, kekerapan kemurungan utama jauh lebih rendah dan pada pesakit dengan sakit kronik adalah 1,5-54%.

Fishbain D.A. et al. tekankan bahawa kejadian kemurungan pada kesakitan kronik bergantung pada bentuk nosologi PJK dan penyetempatannya. Sebagai contoh, kemurungan lebih kerap berlaku pada fibromyalgia dan sakit kepala ketegangan kronik. Kebolehubahan yang ketara dalam kejadian kemurungan dalam kesakitan kronik dikaitkan dengan sebab-sebab lain. Ini dapat dijelaskan, di satu pihak, oleh fakta bahawa pelbagai kaedah digunakan untuk mendiagnosis keadaan depresi - dari pemeriksaan klinikal psikiatri hingga penggunaan skala penilaian tertentu, dan sebaliknya, oleh perbezaan dalam kriteria diagnostik yang membezakan kesakitan kronik. Menurut kebanyakan penulis, kemurungan lebih sering merupakan akibat kesakitan kronik dan tindak balas terhadap kecacatan pada pesakit, dan bukan penyebab CHD..

Kombinasi kesakitan kronik dengan kemurungan yang kerap dapat difahami. PJK jangka panjang menghasilkan emosi negatif, mengganggu tidur, membatasi kemampuan pesakit secara signifikan, mengurangkan kualiti hidupnya dan, dengan itu, dapat menyebabkan pembentukan gangguan depresi. Perkembangan depresi dengan kesakitan kronik lebih kerap berlaku pada pesakit yang cenderung mengalami gangguan kemurungan atau mempunyai sejarah episod kemurungan. Tekanan bergabung dengan kesakitan memburukkan lagi toleransi kesakitan, mempergiatkannya dan menyumbang kepada kroniknya.

Terapi ubat juga dapat menyumbang kepada kemurungan pada sindrom kesakitan. Oleh itu, penggunaan ubat jangka panjang dengan kesan analgesik, khususnya ubat anti-radang bukan steroid, boleh menyebabkan pembentukan gejala depresi..

Hubungan kausal yang berlawanan juga mungkin berlaku, di mana kemurungan adalah penyebab utama kesakitan. Ini dilihat pada kemurungan somatik, di mana rasa sakit dapat berfungsi sebagai "topeng" depresi klinikal. Menurut A.B. Smulevich, algi idiopatik berterusan adalah salah satu "topeng" kemurungan yang paling biasa dalam amalan perubatan umum. Akhirnya, kesakitan dan kemurungan mungkin mempunyai asal-usul yang bebas. Dalam mana-mana kes ini, kesakitan dan kemurungan yang wujud selalu memburukkan satu sama lain, membentuk lingkaran setan khas "sakit-depresi-sakit-depresi".

Aspek patogenetik kemurungan dan kesakitan kronik

Untuk menjelaskan kombinasi kemurungan dan CHD yang sering terjadi, seseorang harus beralih kepada mekanisme patogenetik mereka, di mana terdapat banyak kaitan biasa. Peranan utama dalam patogenesis kemurungan dimainkan oleh kekurangan norepinefrin dan serotonin. Sebilangan besar neuron noradrenergik dilokalisasi di kawasan batang otak - di tempat biru. Laluan Noradrenergik dilambangkan secara meluas di otak dan terlibat dalam pembentukan banyak fungsi. Unjuran ke dalam korteks prefrontal memodulasi mood dan perhatian; di kawasan limbik - aktiviti psikomotor dan keletihan. Sebilangan besar neuron serotonergik dilokalisasikan di inti jahitan batang otak. Unjuran serotonergik ke korteks frontal mengatur mood. Unjuran ke dalam ganglia basal terlibat dalam kawalan pergerakan, pembentukan tingkah laku obsesif-kompulsif. Unjuran ke dalam sistem limbik membentuk kecemasan dan panik, ke dalam hipotalamus - mereka mengatur selera makan dan tingkah laku makan, ke pusat tidur batang otak - tidur gelombang perlahan. Laluan noradrenergik dan serotonergik yang menurun adalah sebahagian daripada sistem antinociceptive (analgesik) dan terlibat secara aktif dalam kawalan kesakitan. Kekurangan sistem analgesik menurun adalah salah satu mekanisme pembentukan kesakitan kronik.

Sistem monamin dalam keadaan saling mempengaruhi berterusan. Sebagai contoh, laluan noradrenergik boleh mengaktifkan dan menghalang pembebasan serotonin. Ternyata, jalur noradrenergik di batang dari titik biru ke neuron serotonergik jahitan (interaksi axonodendritik) mengaktifkan pelepasan serotonin, dan jalur noradrenergik ke korteks serebrum, berinteraksi dengan terminal akson serotonergik (interaksi axoaxonal), sebaliknya, melepaskan seron.

Berdasarkan konsep fungsi monoamin, teori depresi monoamin "klasik" dirumuskan, yang mana peranan utama dalam patogenesis kemurungan dimainkan oleh penurunan tahap monoamin di celah sinaptik (terutama serotonin dan norepinefrin). Kemudian, dua modifikasi teori monoamine mengenai patogenesis kemurungan muncul - "reseptor" dan "gen". Teori monoamin "Reseptor" memberi tumpuan kepada keadaan reseptor membran postynaptic. Telah terbukti bahawa disebabkan oleh kekurangan monoamin dalam celah sinaptik, peningkatan jumlah dan kepekaan reseptor membran postynaptic berlaku..

Teori kemurungan "gen" menunjukkan bahawa perubahan intraselular yang bermula akibat gangguan interaksi monoamin dengan reseptor membran postynaptic memainkan peranan penting dalam patogenesisnya. Pertama sekali, mereka merangkumi mengubah keseluruhan proses kimia intraselular dan mengganggu kerja gen kritikal, di mana aktiviti neuroregulatory faktor neurotrofik dan, oleh itu, fungsi normal neuron bergantung. Peranan yang paling penting dimainkan oleh penurunan sintesis faktor neurotropik otak, yang menyumbang kepada percepatan proses apoptosis.

Baru-baru ini, konsep keplastikan neuron struktur otak telah digunakan secara meluas untuk membincangkan patogenesis kemurungan. Hipotesis ini didasarkan pada banyak kajian neuroimaging yang menunjukkan perubahan struktur dan fungsional di otak semasa kemurungan (penurunan volume, penurunan aliran darah dan metabolisme glukosa), yang terutama ditunjukkan pada korteks prefrontal, amigdala, dan hippocampus. Kemerosotan neuron yang merosot dalam kemurungan terutamanya berkaitan dengan hiperaktif yang disebabkan oleh tekanan hipotalamik-hipofisis-adrenal (HPA) dan sistem hipotalamus-hipofisis-tiroid.

Hiperreaktiviti HPA yang berpanjangan dengan hiperaktif berterusan faktor pelepasan kortikotropin, hormon adrenokortikotropik dan kortisol membawa kepada: penurunan sintesis faktor neurotropik serebrum; perubahan metabolisme fosfolipid, bahan P dan neurokinin lain. Kepekaan reseptor glutamat NMDA (N-methyl-D-aspartate) dan AMPA (a-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid) juga berubah dengan peningkatan kesan sitotoksik glutamat pada neuron, homeostasis kalsium terganggu, pengangkutan dihambat glukosa dan meningkatkan pengeluaran radikal bebas. Diasumsikan bahawa dalam kemurungan, mekanisme inilah yang bertanggung jawab atas perubahan atropik dalam sejumlah struktur otak, dan yang paling utama pada hipokampus..

Menurut Stahl S., perubahan amigdala dan hippocampus memainkan peranan penting dalam berlakunya gejala kemurungan, kegelisahan dan kesakitan kronik [11]. Perlu ditekankan peranan penting stres kronik dengan hiperaktif jangka panjang HPA dalam pembentukan kemurungan dan kesakitan kronik. Selain itu, kesakitan kronik adalah penyebab tekanan kronik..

Pada masa ini, semakin banyak perhatian diberikan kepada teori kemurungan neurokinin. Adalah dipercayai bahawa peranan utama dalam patogenesis kemurungan dimainkan oleh gangguan metabolisme zat P dan peningkatan aktiviti reseptor neurokinin-1 di amigdala. Pada masa yang sama, peranan mereka dalam pembentukan kesakitan kronik jelas..

Gejala-gejala kemurungan pada kesakitan kronik mungkin jelas, tetapi CHD selalunya merupakan "topeng" kemurungan; simptomologi depresi itu sendiri muncul dalam bentuk atipikal dan tersembunyi di sebalik kesakitan yang berlaku dalam gambaran klinikal. Gambaran klinikal kemurungan pada PJK merumitkan pengakuan kemurungan. Kemurungan somatik sering dijumpai dalam amalan somatik umum. Manifestasi klinikal mereka bervariasi. Ciri umum kemurungan somatik adalah terdapatnya struktur simptom somatik yang menyakitkan bersama dengan gangguan mood. Dalam kes ini, gejala somatik muncul, bertindih oleh keparahan gangguan kemurungan afektif. Penguasaan gejala vegetatif dan somatik dalam gambaran klinikal menjadikan diagnosis sangat sukar, terutamanya kerana ciri-ciri gejala depresi kurang dinyatakan, dihapus atau tidak ada sama sekali..

Gejala somatovegetif dari kemurungan bertopeng boleh datang dari hampir semua sistem badan, yang ditunjukkan oleh irama jantung yang tidak teratur, mulut kering, sesak nafas, pedih ulu hati, mual, sembelit, berpeluh berlebihan, pening, pingsan, amenorea atau gangguan haid yang lain, penurunan libido, kurang tidur (terutamanya dengan bangun pagi), perubahan selera makan dan penurunan berat badan, asthenia, kesakitan.

PJK sebagai "topeng" kemurungan dapat dilihat di mana-mana bahagian badan (di kepala, leher, jantung, punggung, sendi, perut, muka). Bergantung pada penyetempatan kesakitan dan sifat gejala vegetatif yang menyertainya, pesakit berada dalam bidang penglihatan pakar neurologi, ahli kardiologi, ahli gastroenterologi, reumatologi, dll. Gejala patologi pada mulanya dianggap sebagai manifestasi penyakit somatik, yang menyebabkan banyak pemeriksaan berulang diagnostik yang tidak mengesahkan somatik atau neurologi penyakit.

Doktor mengalami kesukaran yang paling besar ketika berhadapan dengan sifat kemurungan somatik yang berlarut-larut, dengan apa yang disebut. dysthymia. Dysthymia adalah kemurungan dangkal neurotik kronik yang berlangsung sekurang-kurangnya dua tahun. Dengan gambaran klinikal disthymia, CHD pelbagai lokalisasi sering muncul.

Kesakitan kronik, di mana kemurungan adalah faktor pembentuk gejala utama, mempunyai ciri-ciri berikut:

  1. Fenomenologi klinikal PJK tidak sesuai dengan penyakit somatik atau neurologi yang diketahui. Banyak kajian diagnostik tidak mendedahkan penyakit organik semasa yang dapat menjelaskan sindrom kesakitan.
  2. Ciri penting kesakitan adalah tempohnya. Persatuan Sakit Antarabangsa menunjukkan bahawa kesakitan yang berlangsung melebihi tempoh penyembuhan biasa dan berlangsung sekurang-kurangnya 3 bulan dianggap kronik. Sesuai dengan kriteria DSM-IY ("Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental", edisi ke-4), diusulkan untuk meningkatkan jangka waktu PJK menjadi 6 bulan. Pemberian sindrom kesakitan kepada yang kronik ditentukan secara individu, berdasarkan gambaran klinikal sebelumnya dan fenomena klinikal sindrom kesakitan itu sendiri..
  3. Kesakitan kronik boleh berterusan atau berulang. Sekiranya kesakitan tidak konsisten, dan hanya berlaku sekali-sekala, ia boleh diklasifikasikan sebagai kronik dalam kes di mana episod kesakitan diperhatikan sekurang-kurangnya 15 hari sebulan..
  4. Kesakitan kronik yang berkaitan dengan kemurungan dicirikan oleh pewarnaan senestopatik - terbakar, merinding, kesejukan, "merangkak dan bergerak di bawah kulit".
  5. HBS biasanya mempunyai lebih daripada satu penyetempatan. Jadi, pada pesakit dengan sakit kepala kronik, sakit belakang pramenstruasi dan berkala dapat dikesan..
  6. Kesakitan, yang merupakan "topeng" kemurungan, sering mengubah lokasi dan wataknya, berpindah ke seluruh badan.
  7. Tingkah laku pesakit dengan kesakitan psikogenik mempunyai keistimewaannya sendiri, yang ditentukan terutamanya oleh gambaran dalaman penyakit ini dan keyakinan pesakit bahawa dia mempunyai penyakit somatik atau neurologi organik.
  8. Pada pesakit dengan kesakitan psikogenik, yang disebut. sejarah kesakitan (episod kesakitan di bahagian tubuh yang berlainan pada masa lalu). Selalunya pesakit ini mempunyai saudara terdekat dengan kesakitan jangka panjang.

Setelah mengenal pasti ciri-ciri PJK, memungkinkan untuk mengesyaki sifat psikogenik kesakitan, keadaan mental pesakit harus dianalisis. Dengan PJK, tanda-tanda kemurungan yang tipikal dapat terjadi dalam bentuk suasana hati yang rendah, apatis, melankolis, rasa bersalah, kehilangan minat sebelumnya dan kemampuan untuk menikmati, penilaian pesimis terhadap diri sendiri, masa depan seseorang dan dunia di sekeliling kita, dan pemikiran bunuh diri. Pada masa yang sama, adalah ciri bahawa pesakit menganggap sindrom kesakitan menjadi satu-satunya sebab untuk keadaan depresi afektif mereka dan tidak pernah melihat hubungan kausal yang terbalik. Walau bagaimanapun, lebih kerap di PJK, seperti yang dinyatakan di atas, terdapat kemurungan laten dan somatik.

Gejala klinikal berikut membantu mengenalinya:

  • peningkatan kerengsaan;
  • keletihan berterusan, peningkatan keletihan, kekurangan tenaga;
  • kesukaran membuat keputusan;
  • prestasi berkurang;
  • gangguan tidur dalam bentuk bangun pagi;
  • penurunan selera makan dan berat badan; kemerosotan kesejahteraan pada waktu pagi dan sedikit peningkatan pada waktu petang.

Pada PJK, gangguan kemurungan sering digabungkan dengan sindrom kegelisahan..

Oleh itu, untuk mempertimbangkan PJK sebagai manifestasi kemurungan somatik, kriteria berikut mesti dipertimbangkan:

  • tiada penyakit organik yang dapat menjelaskan kesakitan kronik;
  • spesifik sindrom kesakitan itu sendiri, yang menunjukkan sifat psikogeniknya;
  • kehadiran tanda-tanda klinikal keadaan depresi.

Beberapa bentuk klinikal PJK tidak boleh dianggap sebagai manifestasi kemurungan laten, kerana patogenesisnya lebih kompleks. Walau bagaimanapun, kemurungan memainkan peranan khas dalam asal usul mereka. Ini termasuk sakit kepala harian kronik (migrain kronik, sakit kepala ketegangan kronik) dan fibromyalgia. Sakit kepala harian yang kronik mempengaruhi 4–5% populasi. Konsep sakit kepala kronik setiap hari digunakan sebagai istilah kolektif untuk sebarang bentuk sakit kepala primer yang berlangsung lebih dari 4 jam sehari dan berlaku lebih kerap 15 kali sebulan. Mereka terutama diwakili oleh migrain kronik dan sakit kepala ketegangan kronik. Kemurungan yang berkaitan memainkan peranan utama dalam transformasi migrain dan sakit kepala ketegangan episodik menjadi bentuk kronik..

Dengan fibromyalgia, rasa sakit itu berterusan dan monoton, dengan intensiti sederhana, disertai dengan kekakuan otot - terutamanya pada waktu pagi. Depresi adalah gejala fibromyalgia yang hampir wajib dan memainkan peranan utama dalam pembentukan gejala klinikal..

Sakit punggung bawah adalah salah satu penyebab kecacatan yang paling biasa pada orang usia bekerja. Pada 10-15% pesakit, sakit belakang akut diubah menjadi kronik. PJK di punggung bawah dibentuk dengan penyertaan kompleks faktor fisiologi, psikologi dan psikososial. Depresi memainkan peranan khas dalam kronik kesakitan. Kehadiran gangguan kemurungan meningkatkan risiko menghidap sakit muskuloskeletal kronik. Menurut Sullivan M. et al., Kejadian kemurungan utama pada pesakit dengan sakit belakang bawah kronik adalah 3-4 kali lebih tinggi daripada pada populasi umum. Pada pesakit yang mengalami kesakitan dan kemurungan kronik, rasa sakitnya lebih sengit. Pesakit seperti ini lebih cenderung menggunakan strategi pasif untuk mengatasi kesakitan, mereka mempunyai harga diri yang lebih rendah dan penurunan kualiti hidup yang lebih ketara..

Rawatan sindrom kesakitan kronik

Rawatan penyakit jantung kronik, walaupun tidak ada tanda-tanda keadaan depresi yang jelas, semestinya termasuk antidepresan. Keberkesanan penggunaan yang terakhir dalam PJK adalah 75%. Keberkesanan klinikal antidepresan yang tinggi sekali lagi mengesahkan kesamaan patogenetik kesakitan dan kemurungan kronik. Kesan analgesik antidepresan berlaku lebih cepat daripada kesan klinikal antidepresan dan anti-kegelisahan. Akibatnya, kesan analgesik mereka dicapai bukan hanya dengan mengurangkan gejala kemurungan dan kegelisahan. Antidepresan menyedari kesan analgesik mereka sendiri melalui keupayaan untuk memperkuatkan tindakan kedua-dua bahan analgesik eksogen dan endogen - terutamanya peptida opioid. Peningkatan ambang nyeri setelah mengambil antidepresan berlaku akibat pengaktifan sistem antinociceptive menurun noradrenergik dan serotonergik. Data mengenai normalisasi metabolisme zat P dan aktiviti reseptor neurokinin-1 di bawah pengaruh antidepresan telah diperoleh.

Antidepresan yang paling sesuai untuk rawatan PJK dalam amalan pakar neurologi dan ahli terapi adalah antidepresan dari kumpulan perencat pengambilan serotonin selektif (SSRI) dan antidepresan generasi ketiga dengan tindakan berganda - serotonin dan perencat pengambilan semula norepinefrin (SSRI). Antidepresan trisiklik (TCA) mempunyai kesan analgesik dan antidepresan yang signifikan, tetapi penggunaannya oleh pakar neurologi dan ahli terapi, terutamanya dalam amalan pesakit luar, terhad kerana pelbagai kesan sampingan yang serius dan interaksi ubat yang ketara.

SNRI merangkumi venlafaxine, milnacipran, dan duloxetine. Ubat ini mempunyai dua ciri penting. Dari segi keberkesanan terapi, mereka tidak kalah dengan TCA, dan tidak pentingnya kesan sampingan setanding dengan SSRI. Ubat-ubatan tersebut mempunyai pelbagai keberkesanan klinikal; khususnya, penggunaannya sangat berkesan untuk rawatan kemurungan dalam kombinasi dengan kegelisahan, CHD, sakit neuropatik.

Duloxetine mempunyai bukti yang paling luas berdasarkan keberkesanan klinikal rawatan PJK yang berkaitan dengan kemurungan, serta sakit neuropatik dari ubat SNRI. Oleh itu, keberkesanan duloxetine (Simbalta) untuk rawatan sindrom kesakitan umum, sakit kronik di punggung bawah dan sindrom kesakitan pada neuropati diabetes telah ditunjukkan dalam kajian terkawal plasebo..

Keberkesanan duloxetine (Simbalta) pada 25 pesakit dengan sakit kepala ketegangan kronik disiasat oleh O.V. Vorobieva. dan Akarachkova E.S. Selepas terapi selama 8 minggu dengan dosis 60 mg / hari, 15 (60%) pesakit berhenti mengalami sakit kepala. Pada 10 (40%) pesakit, intensiti sakit kepala menurun lebih dari 2 kali, dan keperluan untuk mengambil analgesik hilang. Seiring dengan ini, tahap kemurungan dan kegelisahan reaktif menurun dengan ketara, kualiti hidup meningkat..

Filatova E.G. dan Artemenko A.R. [1] melakukan kajian mengenai keberkesanan klinikal duloxetine pada dosis 60 mg / hari selama 8 minggu pada 23 pesakit dengan sakit kepala harian yang kronik. Satu kumpulan merangkumi 18 (78.3%) pesakit dengan migrain kronik, yang lain - 5 orang (21.7%) pesakit dengan sakit kepala ketegangan kronik. Pentadbiran Duloxetine menyebabkan penurunan yang signifikan dalam jumlah hari dengan sakit kepala per bulan, penurunan intensitas sakit kepala baik "latar belakang" dan semasa serangan, serta penurunan jumlah ubat yang digunakan untuk menghilangkan sakit kepala. Pada masa yang sama, terdapat penurunan yang signifikan dalam tahap kegelisahan dan melegakan gangguan tidur.

A.D. Solovyova et al. mengkaji 33 pesakit dengan cardialgia psikogenik kronik yang dirawat dengan duloxetine pada dos 60 mg / hari selama 8 minggu. Kajian itu menunjukkan penurunan yang signifikan dalam frekuensi dan intensiti sindrom kesakitan, peningkatan ambang refleks nociceptive, penurunan keparahan gangguan kecemasan-depresi dan peningkatan kualiti hidup pesakit..

Bersama Leonova A.R. dan Kaverina I. Kami menjalankan kajian mengenai keberkesanan klinikal duloxetine pada 30 pesakit dengan sakit kronik di punggung bawah. Monoterapi duloxetine pada dos 60 mg / hari dilakukan selama 6 minggu. Bukti diperoleh mengenai keberkesanan klinikal ubat itu bukan hanya dari segi mengurangkan tahap kemurungan dan kegelisahan, tetapi juga dari segi pengurangan intensiti kesakitan. Tahap kesakitan menurun dengan ketara pada 27 (90%) pesakit. Pada masa yang sama, pada 3 (10%) orang, sindrom kesakitan dihentikan sepenuhnya, dan pada 17 (55%), peningkatan yang ketara dicapai. Penurunan intensiti kesakitan tercermin dalam dinamika positif data skala analog visual dan soal selidik kesakitan McGill, disertai dengan hilangnya postur dan teknik antalgik, penurunan ketegangan otot dan kesakitan semasa palpasi, dan penurunan persepsi kesakitan (menurut data algometri). Kelegaan CHD disertai dengan peningkatan yang signifikan dalam status emosi, peningkatan kualiti tidur dan kehidupan..

Dalam semua kajian yang dikutip, kesan sampingan duloxetine, yang ditunjukkan terutamanya dalam bentuk rasa mual dan mengantuk pada waktu siang, tidak dinyatakan secara signifikan, disahkan pada akhir minggu pertama terapi dan tidak memerlukan penyesuaian dos atau penarikan ubat..

Oleh itu, kesakitan dan kemurungan kronik adalah keadaan yang sangat komorbid. Hubungan kausal mereka tidak selalu dapat dikenal pasti. Kesakitan dan kemurungan kronik mempunyai mekanisme patogenetik yang umum, yang menjelaskan kombinasi mereka yang kerap. Lebih-lebih lagi, mereka selalu memburukkan manifestasi klinikal antara satu sama lain, membentuk lingkaran setan. Dalam rawatan PJK, walaupun gejala klinikal keadaan depresi tidak dapat dikesan, perlu menggunakan antidepresan yang mempunyai kesan analgesik sendiri, dan juga mengurangkan sindrom kesakitan, mengurangkan gangguan kegelisahan-kemurungan. Dadah pilihan generasi ketiga tindakan berganda dari kumpulan SNRI. Duloxetine mempunyai asas bukti yang paling luas. Walau bagaimanapun, adalah perlu untuk meneruskan penyelidikan mengenai keberkesanan klinikalnya dalam PJK yang mempunyai kaitan dan penyetempatan nosologi yang berbeza..